藥品
Atosiban(如Betosiban、Tractocile)
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15.2.Atosiban(如Betosiban、Tractocile)：(111/9/1、114/2/1、114/8/1)
1.限用於延遲妊娠婦女迫切的早產，並符合下列所有條件者：
(1)18歲以上之婦女且妊娠週數在24週至33週。
(2)規律宮縮至少持續30秒，頻率大於等於每30分鐘4次。
(3)子宮頸擴張1至3公分（初產婦0至3公分）和子宮頸展平(cervical effacement) ≥50%。
(4)胎兒心律正常。
(5)經使用ritodrine療效不彰或無法耐受其副作用、或是屬易出現嚴重副作用的高危險群孕婦，無安胎禁忌症者。「易出現嚴重副作用的高危險群孕婦」，指符合下列任1項高風險條件者：(114/2/1)
Ⅰ.多胞胎妊娠。
Ⅱ.心血管疾病(如心臟衰竭、缺血性心臟病、心律不整、心搏過速)。
Ⅲ.高血壓疾患（如慢性高血壓、妊娠高血壓、子癲前症）。
Ⅳ.糖尿病(包括孕前糖尿病及妊娠糖尿病)。(114/2/1)
Ⅴ.甲狀腺功能異常。
Ⅵ.肺部功能異常、或氣喘。
Ⅶ.腎功能異常(eGFR<60mL/min/1.73m2)。
Ⅷ.自體免疫疾病。
Ⅸ.孕前肥胖(BMI≧30)。
Ⅹ.電解質失調(包含低血鉀：血漿鉀離子濃度低於<3.5mEq/L、低血鎂：血漿鎂離子濃度低於<1.7 mEq/L)。
2.療程劑量：(114/8/1)
Ⅰ.一次療程時間以48小時為上限，總劑量上限為330mg。每次懷孕以一次療程為限。
Ⅱ.惟符合延遲妊娠婦女迫切的早產第(1)至(4)項，且妊娠週數介於24-28週之極度早產者，得使用至滿28週(即28週+0天)，不受每次懷孕一次療程之限制。
附表一全民健康保險醫療常用第一線抗微生物製劑品名表
附表二-A 全民健康保險使用rt-PA(Actilyse)或Tenecteplase (Metalyse)申報表（血管（不含腦血管）血栓病患用）
申報醫師： 本表請併醫療費用申報
附表二-B 全民健康保險使用rt-PA(Actilyse)申報表（急性缺血性腦中風病患用）
申報醫師： 本表請併醫療費用申報
附表二-C 急性缺血性腦中風之血栓溶解治療檢查表
收案條件 （必須均為”是”）
是 否
□ □ 臨床懷疑是急性缺血性腦中風，中風時間明確在4.5小時內並已完成各項檢查。(112/10/1)
□ □ 腦部電腦斷層沒有顱內出血。
□ □ 年齡在18歲以上。(107/11/1)
排除條件 （必須均為”否”）
是 否
□ □ 輸注本藥前，缺血性發作的時間已超過4.5小時或症狀發作時間不明。(112/10/1)
□ □ 輸注本藥前，急性缺血性腦中風的症狀已迅速改善或症狀輕微。（例如NIHSS<4分）(104/11/1)
□ □ 臨床（例如NIHSS>25分）及/或適當之影像術評估為嚴重之中風（電腦斷層大於1/3中大腦動脈灌流區之低密度變化）。
□ □ 中風發作時併發癲癇。
□ □ 最近3個月內有中風病史或有嚴重性頭部創傷。
□ □ 過去曾中風且合併糖尿病。
□ □ 中風發作前48小時內使用heparin，目前病人活化部分凝血脢原時間(aPTT)之值過高。
□ □ 血小板<100,000/mm3。
□ □ 活動性內出血。
□ □ 顱內腫瘤、動靜脈畸形或血管瘤。
□ □ 收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg，或需要積極的治療（靜脈給藥）以降低血壓至前述界限以下。
□ □ 血糖<50mg/dL或>400mg/dL。
□ □ 目前或過去6個月內有顯著的出血障礙、易出血體質。
□ □ 病人正接受口服抗凝血劑，如warfarin sodium（INR>1.3）。
□ □ 中樞神經系統損害之病史（腫瘤、血管瘤、顱內或脊柱的手術）。
□ □ 懷疑或證實包括蜘蛛膜下腔出血之顱內出血或其病史。
□ □ 嚴重且未被控制的動脈高血壓。
□ □ 過去10天內曾動過大手術或嚴重創傷（包括最近之急性心肌梗塞所伴隨的任何創傷）、最近頭部或顱部曾發生創傷。
□ □ 過久的或創傷性的心肺復甦術（超過2分鐘）、分娩、過去10天內曾對無法壓制之部位施行血管穿刺（如鎖骨下靜脈或頸靜脈穿刺）。
□ □ 嚴重肝病，包括肝衰竭、肝硬化、肝門脈高壓（食道靜脈曲張）及急性肝炎。
□ □ 出血性視網膜病變，如糖尿病性（視覺障礙可能為出血性視網膜病變的指標）或其他出血性眼疾。
□ □ 細菌性心內膜炎，心包炎。
□ □ 急性胰臟炎。
□ □ 最近3個月內曾患胃腸道潰瘍。
□ □ 動脈瘤，靜/動脈畸形。
□ □ 易出血之腫瘤。
□ □ 對本藥之主成分或賦型劑過敏者。
□ □ 其他（例如在排除條件未提到但會增加出血危險狀況，如洗腎患者、嚴重心衰竭或身體太衰弱者）。
附表二-D 使用健保給付PCSK9血脂調節劑事前審查申請表
修訂日期：109/4/1、114/9/1
附表三-Ａ全民健康保險使用維生素之醫治病症
附表三-Ｂ全民健康保險使用荷爾蒙之醫治病症
附表四全民健康保險使用HumanAlbumin申報表
使用日期 年 月 日至 年 月 日
使用藥劑名稱及代碼
附表五：全民健康保險使用繞徑治療藥物申報表
備註：檢送之抗體力價報告為最近3個月。
申報醫師：
附表六全民健康保險使用IntravenousImmuneGlobulin(IVIG)
治療川崎病(KawasakiDisease)申請表
臨床症狀
□發燒五天或五天以上
且合併下列五項臨床症狀中至少四項：
□肢端病變：急性期手掌足底變紅、腫
恢復期從指（趾）尖開始脫皮
□多行性皮疹
□兩眼眼球結膜充血(bulbarconjunctiva)
□嘴唇及口腔的變化：紅唇、乾裂或草莓舌或咽喉泛紅
□頸部淋巴腺腫
B.實驗檢查數值
紅血球沉降速率(ESR) C-反應蛋白
血色素(血比容) 血小板
C.□只符合三項臨床症狀，但心臟超音波有冠狀動脈病變
請注意是否有下列疾病再使用
附註
川崎病診斷標準請參考IVIG使用規定
IVIG限
1.區域醫院(含)以上教學醫院使用，或
2. 具有小兒心臟醫師證書之小兒科醫師，
並有小兒心臟超音波儀器之醫院實施。
IVIG限病發十天內使用
申請醫師 醫事機構章戳
附表七之一全民健康保險使用抗癌藥品Trastuzumab申請表(刪除)
附表七之二全民健康保險使用抗癌藥品Rituximab申請表
附表八之一全民健康保險使用抗癌藥品Fludarabine申請表
附表八之三全民健康保險使用抗癌藥品Pemetrexed申請表
附表八之四全民健康保險使用抗癌藥品Carmustine植入劑申請表
附表九之一全民健康保險使用抗癌藥品Gefitinib申請表
附表九之二全民健康保險使用抗癌藥品Erlotinib申請表
附表九之三全民健康保險使用抗癌藥品Bortezomib申請表
附表九之四全民健康保險使用抗癌藥品Dasatinib申請表
附表九之五全民健康保險使用抗癌藥品Sunitinib申請表
附表九之六全民健康保險使用抗癌藥品Nilotinib申請表
附表九之七：全民健康保險使用抗癌藥品Sorafenib申請表
附表九之八全民健康保險使用抗癌藥品Imatinib申請表
附表九之九全民健康保險使用抗癌藥品everolimus申請表
附表九之十一全民健康保險使用抗癌藥品temsirolimus申請表
附表九之十二全民健康保險使用抗癌藥品vinorelbine申請表
附表九之十三：全民健康保險使用抗癌藥品pazopanib申請表
病歷號碼：
茲證明本人年齡出生日期年月日
身分證號碼:
地址:
確認經由醫院醫師詳細告知服用
isotretinoin口服製劑之主要可能副作用和處置方式。
本人完全瞭解isotretinoin口服製劑可能對本人的其他療法無效的嚴重性囊腫型及結節狀痤瘡有所幫助，但服用時必須要小心，特別要注意下列事項：
1.女性患者服藥期間及停藥後至少4個星期內，絕對不可懷孕，因為在上述期間發生懷孕，則很可能產生胎兒畸形。
2.服藥期間及停藥至少四個星期內，請勿捐血以免受血者產生畸胎。
3.因為對肝腎功能不全之病人為禁忌，請病人需依醫師指示定期做血液、肝功能、血脂肪等方面之檢查。
4.未經醫師許可，絕對不可將isotretinoin口服製劑轉予他人使用。
本人確實瞭解採取下列方法為絕對需要:
1.女性患者在服用isotretinoin口服製劑前必須驗孕以確定尚未懷孕。
2.女性患者在服用isotretinoin口服製劑之前的四個星期，治療期間及停藥後至少4個星期內，必須使用有效之避孕方法。
3.萬一在上述期間發生懷孕，本人保證立刻通知醫師。
雖然本人充分瞭解假使在上述期間發生懷孕可能導致之後果，本人仍然願意接受isotretinoin口服製劑治療，並且願意承受這種危險性及有關注意事項。
為慎重計，特立此同意書。
日期:民國年月日，地點:
立同意書人:
（未成年人需經法定代理人之同意）
病歷號碼：
茲證明本人年齡出生日期年月日
身分證號碼:
地址:
確認經由醫院醫師詳細告知服用
acitretin製劑之主要可能副作用和處置方式。
本人完全瞭解acitretin製劑可能對本人的嚴重性牛皮癬或皮膚角化症有所幫助，但服用時必須要小心，特別要注意下列事項：
女性患者服藥期間及停藥後至少24個月內，絕對不可懷孕，因為在上述期間發生懷孕，則很可能產生胎兒畸形。
2.服藥期間及停藥至少廿四個月內，請勿捐血以免受血者產生畸胎。
3.因為對肝腎功能不全之病人為禁忌，請病人需依醫師指示定期做血液、肝功能、血脂肪等方面之檢查。
4.未經醫師許可，絕對不可將acitretin製劑轉予他人使用。
本人確實瞭解採取下列方法為絕對需要:
1.女性患者在服用acitretin製劑前必須驗孕以確定尚未懷孕。
2.女性患者在服用acitretin製劑之前的四個星期，治療期間及停藥後至少24個月內，必須使用有效之避孕方法。
3.萬一在上述期間發生懷孕，本人保證立刻通知醫師。
雖然本人充分瞭解假使在上述期間發生懷孕可能導致之後果，本人仍然願意接受acitretin製劑治療，並且願意承受這種危險性及有關注意事項。
為慎重計，特立此同意書。
日期:民國年月日，地點:
立同意書人:
（未成年人需經法定代理人之同意）
附表十三：全民健康保險類風濕關節炎病患28處關節疾病活動度(DiseaseActivityScore,DAS28)評估表
MCP關節：掌骨與指骨間的關節(MCP:Metacarpophalangeal)
PIP關節：近側的指骨間關節(PIP:ProximalInterphalangeal)
整體健康狀態評估：即在100mm圖像模擬量表中所呈現的整體健康狀態
附表十四：全民健康保險疾病修飾抗風濕病藥物(DMARDs)
之標準目標劑量暨治療劑量表
圖一：整體健康狀態(GeneralHealthStatus)
10010000
非常不舒服非常不舒服完全沒有不舒服完全沒有不舒服
附表十六：全民健康保險活動性多關節幼年型慢性關節炎使用藥品申請表
申請醫師(簽名蓋章)：
內科專科醫師證書：內專醫字第號
風濕病專科醫師證書：中僂專醫字第號醫事機構章戳：
小兒科專科醫師證書：兒專醫字第號
小兒過敏免疫專科醫師證書:專醫字第號
附表十七全民健康保險使用Tacrolimus兒童患部面積計算圖
Barkin公式
預防性注射出血時注射免疫耐受治療預防性注射出血時注射免疫耐受治療附表十八之一 全民健康保險血友病患者使用「第八、第九凝血因子」在家治療紀錄表
姓名： 體重： 公斤 診斷：□Ａ型血友病 □輕度 □中度 □重度 □其他
□Ｂ型血友病 □輕度 □中度 □重度
領藥日(年/月/日）： ／ ／ 領藥量(瓶)： 藥品名稱及批號：
繳回空瓶數量及批號： 上次家中剩餘藥量(瓶)： 確認人員簽名(章)：
備註：
1.病人於下次回診需攜帶此紀錄表，並請黏貼於病歷，同時繳回已注射後之空瓶備查。紀錄表未黏貼於回診病歷及未繳回空瓶，則該項費用不予支付。
2.領藥量請詳記藥品規格量及瓶數，例如：500IU×2瓶，使用空瓶於繳回時，請由醫療院所相關人員進行確認(包含回收空瓶日期及總結存量等)，並請確認人員簽名(章)。
3.出血部位說明請見背面圖示。備註：灰底部分為新修訂規定備註：灰底部分為新修訂規定 回收空瓶日期： 總結存量(瓶)：
9 肌肉出血 10 皮下出血11 腸胃道出血12 血尿13 鼻腔出血14 牙齦出血15 口腔內出血16 腦部出血9 肌肉出血 10 皮下出血11 腸胃道出血12 血尿13 鼻腔出血14 牙齦出血15 口腔內出血16 腦部出血
預防性注射出血時注射預防性注射出血時注射附表十八之二 全民健康保險血友病患者使用「繞徑治療藥物」在家治療紀錄表
姓名： 體重： 公斤 診斷：□A型血友病合併第八因子抗體 □其他
□B型血友病合併第九因子抗體
領藥日(年/月/日）： ／ ／ 領藥量(瓶)： 藥品名稱及批號：
繳回空瓶數量及批號： 上次家中剩餘藥量(瓶)： 確認人員簽名(章)：
備註：
1.病人於下次回診需攜帶此紀錄表，並請黏貼於病歷，同時繳回已注射後之空瓶備查。紀錄表未黏貼於回診病歷及未繳回空瓶，則該項費用不予支付。
2.領藥量請詳記藥品規格量及瓶數，例如：500IU×2瓶，使用空瓶於繳回時，請由醫療院所相關人員進行確認(包含回收空瓶日期及總結存量等)，並請確認人員簽名(章)。
3.出血部位說明請見背面圖示。
備註：灰底部分為新修訂規定備註：灰底部分為新修訂規定 回收空瓶日期： 總結存量(瓶)：
9 肌肉出血 10 皮下出血11 腸胃道出血12 血尿13 鼻腔出血14 牙齦出血15 口腔內出血16 腦部出血9 肌肉出血 10 皮下出血11 腸胃道出血12 血尿13 鼻腔出血14 牙齦出血15 口腔內出血16 腦部出血
附表十八之三 全民健康保險一般型血友病患需要時治療之凝血因子建議劑量
＊：Eloctate、Adynovate、Kovaltry、Afstyla、Jivi、Altuviiio、Idelvion、Alprolix、Refixia等請參照仿單建議劑量，其他製劑依本表建議劑量使用。
預防性注射出血時注射預防性注射出血時注射附表十八之四 全民健康保險血友病患者使用「第十三凝血因子」在家治療紀錄表
姓名： 體重： 公斤 診斷：□第十三凝血因子缺乏之病人
□輕度 □中度 □重度 □其他
領藥日(年/月/日）： ／ ／ 領藥量(瓶)： 藥品名稱及批號：
繳回空瓶數量及批號： 上次家中剩餘藥量(瓶)： 確認人員簽名(章)：
備註：
1.病人於下次回診需攜帶此紀錄表，並請黏貼於病歷，同時繳回已注射後之空瓶備查。紀錄表未黏貼於回診病歷及未繳回空瓶，則該項費用不予支付。
2.領藥量請詳記藥品規格量及瓶數，例如：500IU×2瓶，使用空瓶於繳回時，請由醫療院所相關人員進行確認(包含回收空瓶日期及總結存量等)，並請確認人員簽名(章)。
3.出血部位說明請見背面圖示。
4.初次使用十三凝血因子，須經事前審查核准後方予給付。
備註：灰底部分為新修訂規定備註：灰底部分為新修訂規定 回收空瓶日期： 總結存量(瓶)：
9 肌肉出血 10 皮下出血11 腸胃道出血12 血尿13 鼻腔出血14 牙齦出血15 口腔內出血16 腦部出血9 肌肉出血 10 皮下出血11 腸胃道出血12 血尿13 鼻腔出血14 牙齦出血15 口腔內出血16 腦部出血
附表十八之五 重型血友病患「醫療評估追蹤紀錄表」
病人本人至少需於3個月回診時由醫師填寫一次醫療評估追蹤紀錄表
基本資料:
姓名: ________病歷號碼:__________年齡:______ 歲 體重: _______ 公斤 身高: ______ 公分
血友病: □A型 □B型 □其他______
回診分類:
□ 預防性注射4歲及以下之病人，每2至4週應至少回診一次。
□ 預防性注射4歲以上至12歲之病人，每4至6週應至少回診一次。
□ 預防性注射12歲以上之病人，每6至8週應至少回診一次。
□ 有抗體之病人治療時(抗體最高歷史數值: BU/mL)，應該每4週至少回診一次
□ 需要時治療之無抗體重型血友病患，每3個月應至少回診一次
□ 接受「皮下非補充製劑」的治療時，視同Prophylaxis 追蹤
治療期間： 年 月 日 至 年 月 日
預防注射：使用劑量: 每公斤 (單位:IU/μg/mg)
使用頻次：每 週使用 次 共 次數 共 單位/月
□第八因子(藥名：______)
□第九因子(藥名：______)
□其他(藥名：______)
次數 共 單位 (activated) PCC(藥名：______) 次數 共 單位 recombinant factor VII(藥名：______)
次數 共 單位 ___________________(藥名：______)
二、出血時注射(突破性出血)：
出血部位：□腦部 □腸胃道 □呼吸道 □肌肉 □關節 □其他:
次數 共 單位 □第八因子 □第九因子 □其他
次數 共 單位 (activated) PCC(藥名： ) 次數 共 單位 recombinant factor VII(藥名： )
次數 共 單位 ___________________(藥名： )
三、手術或侵入性處置: □ 無 □ 有 請說明:
四、抗體數值： BU /mL 檢驗日期:________________
(有抗體之病人請註明三個月內抗體檢測數值；無抗體之病人請註明一年內抗體檢測數值)
五、每三個月至少一次檢測最低凝血因子濃度(trough level)________ 檢驗日:________
六、治療計畫：
□維持治療
□調整治療
請說明:
□進一步檢查(例如:藥物動力學檢測)
請說明:
□療效評估(每年評估一次)
1.Pettersson score、HJHS、肌肉骨骼超音波：
請說明:______________________________________________________________________
評估醫師:_______________
2.HAL、QoL：
請說明: _____________________________________________________________________
3.不良事件反應：
請說明: _____________________________________________________________________
4.併發症：
請說明: _____________________________________________________________________
評估醫師: 日期:
預防性注射出血時注射預防性注射出血時注射附表十八之六 全民健康保險血友病患者使用「雙特異性單株抗體藥物」在家治療紀錄表
姓名： 體重： 公斤 診斷：□A型血友病合併第八因子抗體 □其他
□B型血友病合併第九因子抗體
領藥日(年/月/日）： ／ ／ 領藥量(瓶)： 藥品名稱及批號：
繳回空瓶數量及批號： 上次家中剩餘藥量(瓶)： 確認人員簽名(章)：
備註：
1.病人於下次回診需攜帶此紀錄表，並請黏貼於病歷，同時繳回已注射後之空瓶備查。紀錄表未黏貼於回診病歷及未繳回空瓶，則該項費用不予支付。
2.領藥量請詳記藥品規格量及瓶數，例如：500IU×2瓶，使用空瓶於繳回時，請由醫療院所相關人員進行確認(包含回收空瓶日期及總結存量等)，並請確認人員簽名(章)。
3.出血部位說明請見背面圖示。
回收空瓶日期： 總結存量(瓶)：
9 肌肉出血 10 皮下出血11 腸胃道出血12 血尿13 鼻腔出血14 牙齦出血15 口腔內出血16 腦部出血9 肌肉出血 10 皮下出血11 腸胃道出血12 血尿13 鼻腔出血14 牙齦出血15 口腔內出血16 腦部出血
附表十九全民健康保險使用Pilocarpinehydrochloride口服劑型治療後，
症狀改善評量表
病人姓名：病歷號碼：
（請依自覺程度給分）：
1.使用pilocarpinehydrochloride口服劑型後，以前口腔乾燥的情形是否有改善？
完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）
2.使用pilocarpinehydrochloride口服劑型後，以前晚上睡覺時，需要起來喝水的次數是
否有改善？
完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）
3.使用pilocarpinehydrochloride口服劑型後，以前隨身準備水的習慣是否有改善？
完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）
4.使用pilocarpinehydrochloride口服劑型後，以前口渴的情況是否有改善？
完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）
5.使用pilocarpinehydrochloride口服劑型後，以前吞東西困難的情況是否有改善？
完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）
6.使用pilocarpinehydrochloride口服劑型後，以前說話困難的情況是否有改善？
完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）
7.使用pilocarpinehydrochloride口服劑型後，以前舌頭燒灼的感覺是否有改善？
完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）
8.使用pilocarpinehydrochloride口服劑型後，以前嘴唇乾燥，龜裂的症狀是否有改善？
完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）
9.使用pilocarpinehydrochloride口服劑型後，以前感覺不到味覺的症狀是否有改善？
完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）
10.使用pilocarpinehydrochloride口服劑型後，以前聲音沙啞或改變的情形是否有改善？
完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）
勾選完後，請交由醫師評量你口乾的症狀
總分：□繼續服用pilocarpinehydrochloride口服劑型
□不建議服用pilocarpinehydrochloride口服劑型
醫師簽章：
日期：
附註：總分大於十分（含）以上者，証明病人服用pilocarpinehydrochloride口服劑型的確有改善，可以繼續服用。若低於10分，則不建議服用。
附表二十全民健康保險使用Cevimelinehydrochloride治療後，
症狀改善評量表
病人姓名：病歷號碼：
（請依自覺程度給分）：
1.使用cevimelinehydrochloride後，以前口腔乾燥的情形是否有改善？
完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）
2.使用cevimelinehydrochloride後，以前晚上睡覺時，需要起來喝水的次數是否有改善？
完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）
3.使用cevimelinehydrochloride後，以前隨身準備水的習慣是否有改善？
完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）
4.使用cevimelinehydrochloride後，以前口渴的情況是否有改善？
完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）
5.使用cevimelinehydrochloride後，以前吞東西困難的情況是否有改善？
完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）
6.使用cevimelinehydrochloride後，以前說話困難的情況是否有改善？
完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）
7.使用cevimelinehydrochloride後，以前舌頭燒灼的感覺是否有改善？
完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）
8.使用cevimelinehydrochloride後，以前嘴唇乾燥，龜裂的症狀是否有改善？
完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）
9.使用cevimelinehydrochloride後，以前感覺不到味覺的症狀是否有改善？
完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）
10.使用cevimelinehydrochloride後，以前聲音沙啞或改變的情形是否有改善？
完全改善（3）□明顯改善（2）□輕微改善（1）□沒有改善（0）□更加嚴重（-1）
勾選完後，請交由醫師評量你口乾的症狀
總分：□繼續服用cevimelinehydrochloride
□不建議服用cevimelinehydrochloride
醫師簽章：
日期：
附註：總分大於十分（含）以上者，証明病人服用cevimelinehydrochloride的確有改善，可以繼續服用。若低於10分，則不建議服用。
附表二十一之一全民健康保險僵直性脊椎炎使用生物製劑申請表
附表二十一之二NSAID藥物副作用：
準備使用TNF拮抗劑治療僵直性脊椎炎與乾癬性關節炎時的非類固醇類消炎止痛劑(NSAIDs)毒性標準及嚴重度說明
ULN=正常值上限LLN=正常值下限
附表二十二之一：全民健康保險乾癬性周邊關節炎使用生物製劑註申請表(第一頁)
註：全民健康保險乾癬性周邊關節炎申請Ustekinumab/ixekizumab使用附表二十二之六
附表二十二之一：全民健康保險乾癬性周邊關節炎使用生物製劑申請表(第二頁)
附表二十二之二：乾癬性周邊關節炎使用DMARDs標準目標劑量及有效治療劑量的定義
符合標準疾病修飾類藥物(DMARDs)療法失敗的定義之前，應達到使用的標準目標劑量(standardtargetdoses)：
Sulphasalazine2g/天(分次使用)
Methotrexate15mg/週
Cyclosporine3-5mg/kg/天
Leflunomide20mg/天
(2)疾病修飾類藥物(DMARDs)有效治療劑量(therapeuticdoses)的定義：
Sulphasalazine1-2g/天(分次使用)
Methotrexate7.5mg/週
Cyclosporine3mg/kg/天
Leflunomide10mg/天
附表二十二之三：乾癬性關節炎評估表
有78個可能疼痛及76個可能腫脹關節，應記錄其症狀；有症狀為1分，沒症狀為0分。
(申請續用時填原始評估日期及分數)
目前評估日期：年月日1.Tenderjointscore:_______2.Swollenjointscore:_______
原始評估日期：年月日1.Tenderjointscore:_______2.Swollenjointscore:_______
病人自我評估目前(0-5分)_______，評估日期：年月日病人自我評估原始(0-5分)_______，評估日期：年月日
醫師整體評估目前(0-5分)_______，評估日期：年月日醫師整體評估原始(0-5分)_______，評估日期：年月日
附表二十二之四：全民健康保險乾癬性脊椎病變使用生物製劑申請表(第一頁)
附表二十二之四：全民健康保險乾癬性脊椎病變使用生物製劑申請表(第二頁)
附表二十二之五：NSAID藥物副作用
準備使用TNF拮抗劑治療僵直性脊椎炎與乾癬性關節炎時的非類固醇類消炎止痛劑(NSAIDs)毒性標準及嚴重度說明
ULN=正常值上限LLN=正常值下限
附表二十二之六：全民健康保險乾癬性周邊關節炎使用
ustekinumab/guselkumab/risankizumab申請表(第一頁)
附表二十二之六：全民健康保險乾癬性周邊關節炎使用
ustekinumab/ guselkumab/ risankizumab申請表(第二頁)
附表二十三：全民健康保險使用rituximab申請表
初次治療
重複療程
附表二十四之一：全民健康保險乾癬使用生物製劑申請表
附表二十四之二：全民健康保險乾癬（慢性紅皮症乾癬部分）使用Etanercept/Adalimumab/Ustekinumab/Secukinumab申請表
附表二十四之三：乾癬面積暨嚴重度指數【PsoriasisAreaSeverityIndex(PASI)】
乾癬面積（Area）：合併總面積佔體表%____________
部位：頭部(h)、軀幹(t)、上肢(u)、下肢(l)
乾癬嚴重度（Severity）：
PASI＝0.1*（Eh＋Ih＋Dh）*Ah＋0.3*（Et＋It＋Dt）*At＋
0.2*（Eu＋Iu＋Du）*Au＋0.4*（El＋Il＋Dl）*Al
附表二十四之四：全民健康保險乾癬(全身型急性膿疱性乾癬部分)使用生物製劑申請表
附表二十四之五：掌蹠膿皰症面積暨嚴重度指數【Palmoplantar Pustulosis Area Severity Index (PPPASI)】
1.掌蹠膿皰症面積（Area）
部位：右手掌(RP)、左手掌(LP)、右足底(RS)、左足底(LS)
2.掌蹠膿皰症嚴重度（Severity）：
掌蹠膿皰症面積暨嚴重度指數(PPPASI)評分表：
PPPASI＝0.2*（ERP＋PRP＋DRP）*ARP＋0.2*（ELP＋PLP＋DLP）*ALP + 0.3*（ERS＋PRS＋DRS）*ARS + 0.3*（ELS＋PLS＋DLS）*ALS＝________
附表二十四之六：全民健康保險掌蹠膿皰症使用生物製劑申請表
附表二十四之七：全民健康保險乾癬使用apremilast、deucravacitinib申請表
(114.9.1生效)(114.9.1生效)
附表二十六之一全民健康保險克隆氏症使用生物製劑申請表
附表二十六之二CDAI（Crohn’sdiseaseactivityindex）總分最高為600分
附表二十六之三
全民健康保險小兒克隆氏症使用adalimumab、infliximab、risankizumab申請表
附表二十六之三
全民健康保險小兒克隆氏症使用adalimumab、infliximab、risankizumab申請表
附表二十六之四PCDAI（Pediatric Crohn’s disease activity index）
附表二十六之五：全民健康保險潰瘍性結腸炎使用生物製劑申請表
附表二十六之六：Mayo Score
附表二十六之七 全民健康保險小兒潰瘍性結腸炎使用adalimumab、infliximab申請表
附表二十六之八 小兒潰瘍性結腸炎PUCAI Score
附表三十之一全民健康保險使用陣發性夜間血紅素尿症治療藥品eculizumab、ravulizumab、crovalimab特殊專案審查申請表
附表三十之二陣發性夜間血紅素尿症患者特殊專案審查申請Soliris(eculizumab)、Ultomiris(ravulizumab)、Piasky(crovalimab)用藥檢附資料查檢表
115年3月1日修訂
附表三十之三全民健康保險使用陣發性夜間血紅素尿症第二線治療藥品danicopan+eculizumab/ravulizumab 特殊專案審查申請表
附表三十之四陣發性夜間血紅素尿症患者第二線治療藥品特殊專案審查申請Voydeya(Danicopan)+Soliris(eculizumab)/Ultomiris(ravulizumab)用藥檢附資料查檢表
115年3月1日修訂
附表三十一：全民健康保險使用abatacept申請表
(六歲至十七歲兒童)
申請醫師(簽名蓋章)：
內科專科醫師證書：內專醫字第號
風濕病專科醫師證書：中僂專醫字第號醫事機構章戳：
小兒科專科醫師證書：兒專醫字第號
小兒過敏免疫專科醫師證書:專醫字第號
附表三十二：異位性皮膚炎面積暨嚴重度指數【Eczema Area and Severity Index (EASI)】
異位性皮膚炎面積（Area）：合併總面積佔體表%____________
部位：頭部(h)、軀幹(t)、上肢(u)、下肢(l)
異位性皮膚炎嚴重度（Severity）：
異位性皮膚炎面積暨嚴重程度指數(EASI)評分表：
8歲以上病人：
EASI = 0.1 (Red＋Edema＋Scratch＋Lichenification)×(頭部%)＋0.3 (Red＋Edema＋Scratch＋Lichenification)×(軀幹%)＋0.2 (Red＋Edema＋Scratch＋Lichenification)×(上肢%)＋0.4(Red＋Edema＋Scratch＋Lichenification)×(下肢%)
未滿8歲病人：
EASI = 0.2 (Red＋Edema＋Scratch＋Lichenification)×(頭部%)＋0.3 (Red＋Edema＋Scratch＋Lichenification)×(軀幹%)+0.2 (Red＋Edema＋Scratch＋Lichenification)×(上肢%)＋0.3(Red＋Edema＋Scratch＋Lichenification)×(下肢%)
附註：Eczema area severity index (EASI)之異位性皮膚炎面積計算，只含皮膚紅腫濕疹部位，單純的皮膚乾燥、脫皮、抓痕，不可列入計算。
附表三十二之一：全民健康保險12歲以上病人異位性皮膚炎使用生物製劑申請表
附表三十二之二：全民健康保險6歲以上未滿12歲兒童
異位性皮膚炎使用生物製劑申請表
(111.6.1更新)(111.6.1更新)附表三十三 全民健康保險遺傳性血管性水腫患者使用Icatibant/Human C1 esterase inhibitor治療紀錄表
姓名： 體重： 公斤
領藥日(年/月/日）： ／ ／ 領藥量(針/瓶)： 藥品名稱及批號：
繳回空針/空瓶數量及批號： 確認人員簽名(章)：
備註：
領藥量請詳記藥品針/瓶數，使用空針/空瓶於繳回時，請由醫療院所相關人員進行確認，並請確認人員簽名(章)。
本藥品貯存方式：請參考藥品仿單標示之溫度正確保存藥品。
遺傳性血管性水腫(HAE)可能症狀，請見「遺傳性血管性水腫衛教資訊及活動評估紀錄表」。
遺傳性血管性水腫衛教資訊及活動評估紀錄表
症狀與疾病特色
腫脹是遺傳性血管性水腫的主要症狀，在起先的24至36小時內，症狀通常會逐漸加劇，並在 48 小時內逐漸改善。腫脹情形可能發生在身體的任何部位，包含喉嚨、腹部、臉部、手掌、腳掌和生殖器。
導致遺傳性血管性水腫發生的因素
皮膚受到壓力或創傷
反覆進行相同的動作或步驟
情緒壓力
感染
荷爾蒙改變
部分人可能會出現下列症狀：
刺痛感，是這種疾病的前驅症狀(可能比水腫更早發生)
排便習慣改變
類似流感的症狀
疲倦
範圍逐漸擴散的皮膚疹，正式醫學名稱為「邊緣性紅斑」
活動評估紀錄表：請於注射後24小時內填寫以下評量表
附表三十四：肝炎治療醫療資源不足地區及山地離島地區一覽表
附表三十五：成人中風後之手臂或下肢痙攣
肉毒桿菌素再次申請治療效果評估表
姓名 病歷號碼 一年施打總劑量： 手臂 units, 下肢 units
注射部位 □左側 □右側 □上肢 □下肢 注射藥物 □ Botox □ Dysport
附表三十六：全民健康保險狼瘡腎炎使用belimumab生物製劑申請表
申請醫師（簽名蓋章）： 申請醫師（簽名蓋章）：
專科醫師證書： 專字第 號 醫事機構章戳：
附表三十六之一：全民健康保險全身性狼瘡5-17歲病人使用belimumab生物製劑申請表
申請醫師（簽名蓋章）： 申請醫師（簽名蓋章）：
專科醫師證書：專字第 號 醫事機構章戳：
附表三十六之二SELENA SLEDAI積分表
衛生福利部中央健康保險署（以下簡稱甲方）為辦理全民健康保險（以下稱本保險）業務與保險對象 (姓名) （以下簡稱乙方）就含onasemnogene abeparvovec基因療法製劑（商品名稱為「Zolgensma」，以下簡稱本協議藥品）之給付事宜簽訂本協議書，內容如下：
甲方同意乙方申請使用onasemnogene abeparvovec基因療法製劑，於符合本協議藥品給付規定並經特殊專案審查核准時，委由本保險特約醫事服務機構（機構名稱）施打本協議藥品及相關作業事宜。
甲方授權（特約醫事服務機構名稱）（○○○醫師）代表告知乙方下列事項與應負擔義務，並經乙方同意如下：
乙方使用onasemnogene abeparvovec基因療法製劑，需依照本協議藥品給付規定內容（包括且不限於施打劑量、次數、方式、地點），並於使用該基因療法製劑之日起每4個月主動回到施打該藥品之醫院進行療效評估，且至少持續10年。
乙方應配合並同意甲方蒐集運用相關醫療資訊，作為後續醫療給付核定依據及效益評估之參考。
乙方或其法定代理人任一人，如發生聯絡方式(地址、電話…)變更、遷移他地、失蹤或其他情事，致無法按時回院進行療效評估時，乙方及其法定代理人應於事由發生之日起30天以書面通知甲方及施打藥品之特約醫事服務機構，並提供變更後可確實連絡之方式與地址，必要時應檢附證明資料。
本協議書不因乙方之法定代理人變更或喪失資格而失其效力，但乙方之法定代理人變更時，原法定代理人應主動告知繼任者本協議書之存在與內容。
本協議書簽訂後，如發生法規變更或政策調整或廠商不再提供本協議藥品，甲方得減、免提供乙方本協議藥品，但應依全民健康保險相關法規採取其他方法協助乙方之治療。
乙方及其法定代理人有未遵守本條第一項至第四項任一規定時，經甲方或施打藥品之特約醫事服務機構通知限期改善而未改善，甲方不予給付後續治療脊髓肌肉萎縮症(Spinal Muscular Atrophy,簡稱SMA)相關用藥及費用。乙方不得異議，亦不得要求任何補償。
本協議書正本二份，副本一份。正本由甲方、乙雙方各執一份存照，副本一份由甲方存照。
本協議書之成立、解釋及執行應以中華民國法律為準據法，任何因本協議書有關之爭議，應以臺北高等行政法院為第一審管轄法院。
本協議書未盡事宜，概以全民健康保險法暨相關法規、行政程序法第三章行政契約及民法等辦理或補充之。
甲方：衛生福利部中央健康保險署
代表人：○
地址：臺北市大安區信義路3段140號
電話：
乙方：
出生日期：年月日
身分證號:
地址：
法定代理人（未成年人需經法定代理人之同意）：
與乙方之關係：法定代理人之身分證號：
地址：
電話：
中華民國 年 月 日
衛生福利部中央健康保險署（以下簡稱甲方）為辦理全民健康保險（以下稱本保險）業務與保險對象 (姓名) （以下簡稱乙方）就含eladocagene exuparvovec基因療法製劑（商品名稱為「Upstaza」，以下簡稱本協議藥品）之給付事宜簽訂本協議書，內容如下：
甲方同意乙方申請使用eladocagene exuparvovec基因療法製劑，於符合本協議藥品給付規定並經特殊專案審查核准時，委由本保險特約醫事服務機構（機構名稱）施打本協議藥品及相關作業事宜。
甲方授權（特約醫事服務機構名稱）（○○○醫師）代表告知乙方下列事項與應負擔義務，並經乙方同意如下：
乙方使用eladocagene exuparvovec基因療法製劑，需依照本協議藥品給付規定內容（包括且不限於施打劑量、次數、方式、地點），並於使用該基因療法製劑之日起第一年每3個月，之後為每6個月主動回到施打該藥品之醫院進行療效評估及復健訓練，且至少持續10年。
乙方應配合並同意甲方蒐集運用相關醫療資訊，作為後續醫療給付核定依據及效益評估之參考。
乙方或其法定代理人任一人，如發生聯絡方式(地址、電話…)變更、遷移他地或其他情事，致無法按時回院進行療效評估時，乙方及其法定代理人應於事由發生之日起30天內以書面通知甲方及施打藥品之特約醫事服務機構，並提供變更後可確實連絡之方式與地址，必要時應檢附證明資料。
本協議書不因乙方之法定代理人變更或喪失資格而失其效力，但乙方之法定代理人變更時，原法定代理人應主動告知繼任者本協議書之存在與內容。
本協議書簽訂後，如發生法規變更或政策調整或廠商不再提供本協議藥品，甲方得減、免提供乙方本協議藥品，但應依全民健康保險相關法規採取其他方法協助乙方之治療。
乙方及其法定代理人有未遵守本條第一項至第四項任一規定時，經甲方或施打藥品之特約醫事服務機構通知限期改善而未改善，甲方不予給付後續治療芳香族L-胺基酸類脫羧基酶缺乏症(Aromatic L-Amino acid decarboxylase deficiency, AADC deficiency)相關用藥及費用。乙方不得異議，亦不得要求任何補償。
本協議書正本二份，副本一份。正本由甲方、乙雙方各執一份存照，副本一份由甲方存照。
本協議書之成立、解釋及執行應以中華民國法律為準據法，任何因本協議書有關之爭議，應以臺北高等行政法院為第一審管轄法院。
本協議書未盡事宜，概以全民健康保險法暨相關法規、行政程序法第三章行政契約及民法等辦理或補充之。
甲方：衛生福利部中央健康保險署
代表人：
地址：臺北市大安區信義路3段140號
電話：
乙方：
出生日期：年月日
身分證號:
地址：
法定代理人（未成年人需經法定代理人之同意）：
與乙方之關係：法定代理人之身分證號：
地址：
電話：
中華民國 年 月 日