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D107-2｜反置式肩關節系統｜2025-01-01 ~ 2910-12-31
生效區間：2025-01-01 ～ 2910-12-31
反置式肩關節系統(自114.1.1生效)：
需事前審查並符合下列適應症之一：
一、肩關節旋轉肌群無法修復且造成重大失能(達到顯著運動失能)，且六十五歲(含)以上。旋轉肌群無法修復之審查標準為肩核磁共振顯示旋轉肌群有巨大斷裂且合併旋轉肌群Goutallier grade 3(含)以上脂肪浸潤變化。
二、肩盂骨性缺損合併關節病變需置換人工肩關節者，肩關節盂骨缺損達Walch classification B (含)以上或glenoid retroversion 15度(含)以上，且六十五歲(含)以上。
三、七十歲(含)以上肱骨上端骨缺損，X光顯示肱骨上端骨缺損且臨床需合併反覆性肩關節脫臼或慢性肩關節脫臼病史。
四、類風溼性關節炎合併肩關節旋轉肌群無法修復且造成重大失能。旋轉肌群無法修復之審查標準為肩核磁共振顯示旋轉肌群有巨大斷裂且合併旋轉肌群Goutallier grade 3(含)以上脂肪浸潤變化。
來源文件：全民健康保險特殊材料給付規定（11503.ods）
官方更新：115-02-24
