膀胱灌注液｜特材詳情

官方給付標準

目前最新版本

D113-2｜膀胱灌注液｜2023-01-01 ~ 2910-12-31

生效區間：2023-01-01 ～ 2910-12-31

膀胱灌注液之適應症及使用規範：(自112.1.1起生效)
一、適應症如下：
(一)間質性膀胱炎：以病理報告，或明確的膀胱鏡確定後，事前審查核准後使用。
(二)出血性膀胱炎：在傳統清血塊，電燒無效後，檢附照片及病歷經事前審查核准後使用。
二、原則上每一療程以六個月為限，療程結束前應以排尿紀錄本及Global Response Assessment scale(整體治療反應評估分級)評估其療效分數達4分以上。如症狀未完全改善且無不良反應出現者，可再繼續申請另一療程。

來源文件：全民健康保險特殊材料給付規定（11503.ods）

官方更新：115-02-24

官方連結： https://www.nhi.gov.tw/ch/cp-11366-1966b-3410-1.html

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歷史版本

D113-2｜膀胱灌注液｜2019-05-01 ~ 2022-12-31

生效區間：2019-05-01 ～ 2022-12-31

膀胱灌注液之適應症及使用規範：(108/05/01起修訂)
一、適應症如下：
1、間質性膀胱炎：以病理報告，或明確的膀胱鏡確定後，事前審查核准後使用。
2、出血性膀胱炎：在傳統清血塊，電燒無效後，檢附照片及病歷經事前審查核准後使用。
二、原則上每一療程以六個月為限，療程結束前應評估其療效，如症狀未完全改善且無不良反應出現者，可再繼續另一療程。

來源文件：全民健康保險特殊材料給付規定（11503.ods）

官方更新：115-02-24

官方連結： https://www.nhi.gov.tw/ch/cp-11366-1966b-3410-1.html

歷史版本

D113-2｜膀胱灌注液｜2008-03-01 ~ 2019-04-30

生效區間：2008-03-01 ～ 2019-04-30

膀胱灌注液之適應症及使用規範(97.03.01生效):
一、適應症如下:1、間質性膀胱炎:以病理報告，或明確的膀胱鏡及尿路動力學檢查確定後，事前審查核准後使用。2、出血性膀胱炎:在傳統清血塊，電燒無效後，檢附照片及病歷經事前審查核准後使用。
二、原則上每一療程以六個月為限，療程結束前應評估其療效，如症狀未完全改善且無不良反應出現者，可再繼續另一療程。

來源文件：全民健康保險特殊材料給付規定（11503.ods）

官方更新：115-02-24

官方連結： https://www.nhi.gov.tw/ch/cp-11366-1966b-3410-1.html

審查 / 核刪注意事項

以下內容依目前特材分類碼讀取人工審核後已核准的審查 / 核刪注意事項。

審查 / 核刪注意事項

膀胱灌注化療應依灌注與藥事服務給付

膀胱灌注化學腫瘤藥品，應以化學腫瘤藥品處方之藥事服務費(05221A)、膀胱灌注(50011C)給付，不應以抗癌化學藥物注射治療(37005B)給付；口服抗癌藥物不應以05221A給付，此項應為調劑化學腫瘤藥品供膀胱灌注之藥事服務費。

來源文件：七、西醫基層醫療費用審查注意事項-泌尿科

條文位置：七 > (九)

官方更新：114-11-17

官方連結： https://www.nhi.gov.tw/ch/cp-6722-32e2f-2912-1.html