台酚藍囊袋眼染劑

給付代碼：H206-2 ｜分類碼：H206-2 ｜大小類碼：F-A- ｜本站追蹤更新日期：115-04-16

官方給付標準

目前最新版本

H206-2｜台酚藍囊袋眼染劑｜2020-11-01 ~ 2022-06-30

生效區間：2020-11-01 ～ 2022-06-30

一、 適應症限過熟型白內障。
二、 每人每眼限用一支。
三、 須事前審查，事前審查必須符合條件：
(一)矯正視力0.01以下或分辨指數30公分以內。
(二)散瞳眼底檢視，眼底細節(如血管等)模糊無法辨識。瞳孔無法散大者，可檢附雙維超音波檢查圖像，初步評估眼後葉狀態。
(三)檢附之外眼照片必須顯示過熟白內障表徵。

來源文件：全民健康保險特殊材料給付規定（11503.ods）

官方更新：115-02-24

官方連結： https://www.nhi.gov.tw/ch/cp-11366-1966b-3410-1.html

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歷史版本

H206-2｜台酚藍囊袋眼染劑｜2020-07-01 ~ 2020-10-31

生效區間：2020-07-01 ～ 2020-10-31

一、 適應症限過熟型白內障。
二、 每人每眼限用一支。
三、 須事前審查，送審以一次為限，事前審查必須符合條件：
(一)矯正視力0.01以下或分辨指數30公分以內。
(二)散瞳眼底檢視，眼底細節(如血管等)模糊無法辨識。瞳孔無法散大者，可檢附雙維超音波檢查圖像，初步評估眼後葉狀態。
(三)檢附之外眼照片必須顯示過熟白內障表徵。

來源文件：全民健康保險特殊材料給付規定（11503.ods）

官方更新：115-02-24

官方連結： https://www.nhi.gov.tw/ch/cp-11366-1966b-3410-1.html

審查 / 核刪注意事項

以下內容依目前特材分類碼讀取人工審核後已核准的審查 / 核刪注意事項。

審查 / 核刪注意事項

白內障眼用染劑事前審查照片應完整顯示皮質白化

矯正視力0.01以下或分辨指數30公分以內。

來源文件：九、西醫基層醫療費用審查注意事項-眼科

條文位置：九 > (四) > 8. > (1)

官方更新：114-11-17

官方連結： https://www.nhi.gov.tw/ch/cp-6722-32e2f-2912-1.html

審查 / 核刪注意事項

白內障眼用染劑事前審查照片應完整顯示皮質白化

需檢附雙維超音波檢查圖像，初步評估眼後葉狀態。

來源文件：九、西醫基層醫療費用審查注意事項-眼科

條文位置：九 > (四) > 8. > (2)

官方更新：114-11-17

官方連結： https://www.nhi.gov.tw/ch/cp-6722-32e2f-2912-1.html

審查 / 核刪注意事項

白內障眼用染劑事前審查照片應完整顯示皮質白化

檢附角膜混濁或瞳孔無法放大的原因及佐證資料(含聚焦在角膜或瞳孔的外眼照片)。

來源文件：九、西醫基層醫療費用審查注意事項-眼科

條文位置：九 > (四) > 8. > (3)

官方更新：114-11-17

官方連結： https://www.nhi.gov.tw/ch/cp-6722-32e2f-2912-1.html

審查 / 核刪注意事項

白內障眼用染劑事前審查照片應完整顯示皮質白化

檢附之外眼照片必須顯示水晶體前皮質均為白色。

來源文件：九、西醫基層醫療費用審查注意事項-眼科

條文位置：九 > (四) > 8. > (4)

官方更新：114-11-17

官方連結： https://www.nhi.gov.tw/ch/cp-6722-32e2f-2912-1.html